Kost spelar en viktig roll för utvecklingen av livsstilsrelaterade sjukdomar som typ 2-diabetes samt hjärt- och kärlsjukdomar och metaboliska sjukdomar. Medelhavsdieten är huvudfrasen, det vill säga variationen av frukt och grönsaker fullkorn samt fjäderfä, fisk samt vegetabiliska oljor och nötter.
I den här artikeln diskuteras vilken kost som spelar roll för fetmarelaterade sjukdomar som typ 2-diabetes samt hjärt- och kärlsjukdomar och metabola sjukdomar. Dessa är kända som kardiometabola sjukdomar. De påverkas i hög grad av livsstilen och kosten kan ha djupgående effekter så länge din följsamhet är hög. En “ohälsosam” kost har ansetts vara orsaken till cirka 30 procent av hjärtinfarkterna. En förändring av kosten kan minska den totala risken att dö med 10 till 15 procent. Kost med lägre salthalt kan ha kliniskt betydande effekter på blodtrycket och kan minska risken för att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar och stroke. Det har nyligen rapporterats att mindre än 10 procent av dödsfallen inom en amerikansk befolkning beror på människor som inte följer kostråden.
Vikten av hälsosamma kostmönster för folksjukdomar
Om man diskuterar hälsokonsekvenserna av kost och näringsriktlinjer är det avgörande att undersöka hela kosten, oavsett om effekterna av en viss kostkomponent är av intresse för forskarna. De flesta framgångsrika förebyggande kostinterventioner har haft en fördelaktig fettkvalitet med ett högt förhållande mellan omättade/mättade fetter och en hög andel fiberrika kolhydrater från frukt, grönsaker och spannmål [5, 6].
Eftersom randomiserade kostinterventioner som har långtidsuppföljningar är komplexa och kostsamma att genomföra är uppgifter om kostmönster som samlas in prospektivt från kohortforskningsstudier av avgörande betydelse. Det som i den internationella forskningen definieras som högkvalitativ kost (dietary methods to reduce hypertension) dietoch rekommenderad matpoäng liknar de kostmönster som faller under de nuvarande kostråden från internationella och svenska myndigheter.
Dessa kostmönster är en allomfattande kost som är rik på grönsaker, frukt och baljväxter, fullkorn samt fjäderfä, fisk och fettsnåla mejeriprodukter och vegetabiliska oljor från nötter och oljor, och som är fri från transfetter. De innehåller också rött kött och konserverat kött, mättade fetter, salt, socker, snabbmat, raffinerad (halvfabrikat) och stekt mat. Det finns en stark vetenskaplig grund för dessa matmönster för att förebygga både hjärt- och kärlsjukdomar och dödsfall i alla åldrar samt övervikt och diabetes typ 2.
De hälsosamma kostmönstren står i kontrast till den “västerländska kosten som är förknippad med en ökad risk att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar”. Den västerländska kosten består av mycket fett (mättat fett eller transfett) och socker samt bearbetad och stekt mat Den är dock inte rik på grönsaker och frukt.
Få områden inom näringsforskningen ger en så tydlig bild som observationerna av sambandet mellan kostvanor och risken för olika sjukdomar som är vanliga för allmänheten.
Genetisk variation kan vara en faktor
Vid tolkning av kostforskning När man tolkar koststudier är det viktigt att skilja hypokaloriska (negativ energibalans) dieter för att gå ner i vikt från dieter som är utformade för långsiktigt förebyggande eller behandling av kroniska kardiometabola sjukdomar.
Kosten för behandling av hjärt- och kärlsjukdomar är i allmänhet identisk med den kost som rekommenderas för förebyggande åtgärder hos personer i den “friska” befolkningen. Ett bra exempel är “Medelhavsdieten” som har visat sig ha sina primära förebyggande fördelar och positiva effekter på kardiometabola sjukdomar (se vidare nedan).
För en framgångsrik behandling bör kostrådgivningen också överensstämma med patientens kost och riskfaktorer. Genetisk variation kan också spela en viktig roll, men med några få undantag är förståelsen för samspelet mellan gener och kost inte tillräcklig. På senare tid har man till exempel upptäckt att specifika vanliga varianter av gener för viktuppgång och insulinresistens endast är relevanta om fettinnehållet är högt liksom mängden mättade fetter i kosten är hög. Personer med dessa genetiska varianter skulle kunna dra nytta av att begränsa konsumtionen av (mättat) fett.
Det krävs ytterligare forskning om hur olika varianter av gener påverkar den metaboliska responsen vid konsumtion av kolhydrater, men vissa interaktioner med fetma har dokumenterats.
Medelhavsdieten är ett sätt att behandla och förebygga
Hur fördelningen av energiproducerande näringsämnen ska bestämmas är ett koncept som inte är lätt att genomföra i verkligheten, och därför bör man lägga större vikt vid valet av livsmedel. Dietister har ett avgörande ansvar för att ge vägledning. Om personen väljer rätt mat eller dryck som är i linje med hälsosam kost minskar flera riskfaktorer för kardiometabola sjukdomar [2121].
Det är en medelhavsdiet ligger nära de nordiska näringsriktlinjerna (NNR) som också är rik på grönsaker, frukt samt fiberrika spannmål. Den har måttliga nivåer av fetter, med majoriteten av det är vegetabilisk olja (omättad) måttlig konsumtion av alkohol. Regelbunden konsumtion av fisk, måttligt intag av rött kött, måttlig konsumtion av mjölkbaserade produkter (mer yoghurt och ost mer smör, men mindre ost) [2222.
Denna diet skulle kunna anpassas effektivt till nordiska förhållanden. Rapsolja har till exempel minst lika positiva effekter på blodfettnivåerna som olivolja i den hyperlipidemiska befolkningen [23]. Medelhavsdieten minskar risken för kardiovaskulära sjukdomsfaktorer och dödligheten i kardiovaskulära sjukdomar i kontrollerade studier, och dessa effekter kan uppnås med eller utan viktnedgång [24, 2624-26].
Resultaten från kohortstudier visar att personer som äter medelhavsdiet löper mindre risk att dö [27Studien visade också att medelhavsdiet löper mindre risk att orsaka dödsfall [27. I den stora EPIC-kohorten (European prospective study of the effects of nutrition and cancer) av äldre personer observerades ett omvänt förhållande mellan en medelhavslivsstil och risken att dö. Vissa kostkomponenter som var förknippade med dödlighetsrisk var huvudsakligen mättat fett (ökad risk) och delvis omättade fetter, frukt grönsaker, spannmål och frukt (minskad chans) [22].
En medelhavsdietplan (ungefär 30 procent energiprocent [E procent] fett, 50 E procent kolhydrater) har lett till viktminskning (särskilt för kvinnor) för överviktiga personer i en israelisk kontrollerad, randomiserad studie med en uppföljning på 2 år [2828. En av lärdomarna från denna studie är att andelen omättat fett samt hur mycket fibrer som konsumeras och kolhydratkvaliteten är avgörande. Denna studie visade att en annan grupp var tvungen att följa en “lågfettkost” som hade en liknande näringsprofil (30 procent fett och 50 procent kolhydrater) men mängden fibrer som konsumerades eller konsumtionen av omättade fetter ökade inte [2829]. Olika matval kan ha orsakat att den fettsnåla medelhavsdieten hade ett större resultat när det gäller att minska riskfaktorerna än dieten med låg fetthalt, där kolhydratkvaliteten och fettinnehållet inte ökade.
Kolhydratkvaliteten är viktig för kardiometabolisk risk.
Kolhydraternas typ förbises ofta när koststudier övervägs, men kolhydraternas kvalitet kan vara avgörande för t.ex. effekterna på blodfetter och glukosnivåer. Det finns inga avgörande vetenskapliga bevis för att en stor andel kolhydrater kan orsaka utveckling av fetma [29,30effekter på blodfetter och glukosnivåer. Drycker med tillsatt socker tros dock bidra till viktökning, på grund av en minskad tillfredsställelse och en hög energitäthet [3131. Fiberrika kolhydrater finns i stora mängder och kan ge en betydande mättnadskänsla och bidra till viktminskning.
Kolhydrater finns i olika former: som raffinerade kolhydratrika livsmedel som innehåller en betydande mängd tillsatt socker. Eller i form av till exempel frukt, pasta och fiberrika spannmål, bönor, baljväxter och till och med grönsaker. Vid samma mängd kolhydrat- och fettinnehåll ger den senare kategorin med lägre glykemiskt index (GI) ett förlängt blodsockersvar och har en större inverkan på riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar.
Men om mängden kolhydrater i maten är mycket låg, som vid dieter som Atkins-dieten eller lågkolhydrat-/högfettkost (LCHF) i vilket fall GI inte är relevant. Ju högre andel kolhydrater en kost har, desto mer betydelsefull blir kolhydratkvaliteten och GI. Dessutom är GI endast användbart för att jämföra livsmedel som har liknande nivåer av kolhydrater. Ett högt GI är också förknippat med en ökning av midjans diameter över tid. Detta skulle kunna tyda på att en kost med lägre GI och hög fiberhalt av kolhydrater skulle kunna bidra till att minska övervikt i buken.
I den amerikanska befolkningen har konsumtion av livsmedel med hög sockerhalt associerats med förhöjda nivåer av triglycerider och LDL-kolesterol i serum samt lägre HDL-kolesterol.
I en omfattande prospektiv kohortstudie av kvinnor spelade kolhydraternas kvalitet en stor roll för sannolikheten att drabbas av en hjärtattack. Om mättade fetter i maten ersattes med kolhydrater med högt GI ökade risken för hjärtinfarkt, men konsumtion av kolhydrater med lågt GI minskade risken.
Fettets kvalitet är viktigare än kvantiteten
Typen av fett, mer än kvantiteten i fetter, har störst betydelse för risken att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes typ 2. Oavsett fettkvaliteten kan en fettsnål matplan leda till en liten viktnedgång. Mängden fett är därför en faktor i viktkontrollen på grund av den höga energiintensiteten i fettet. Om kosten inte innehåller tillräckligt med omättade fetter går det inte att förutse några skyddande konsekvenser för utvecklingen av hjärt- och kärlsjukdomar.
Därför räcker det inte att bara minska intaget av totalt fett utan att öka fettinnehållet i kosten åtminstone i enlighet med forskning från den amerikanska undersökta studien som kallas WHI (Women’s Health Initiative) studien som omfattade ett intervall på 7,5 år för postmenopausala kvinnor. I motsats till detta var det troligare att kvinnor som hade skurit ner på mättade fetter och ökat intaget av frukt och grönsaker minskade sin risk för hjärtsjukdomar. Det är viktigt att notera att en lägre konsumtion av totala fetter verkade minska risken för att utveckla äggstockscancer i studien. Kvinnor som minskade sitt fettintag mest hade också en minskad risk att utveckla typ 2-diabetes i slutet av ett år, vilket delvis berodde på viktminskningen.
Det skulle vara fascinerande att veta vad resultatet skulle ha blivit om den valda kosten innehöll lägre GI, mindre socker och större mängder omättat fett. Studier som utförts på hypertoniska och överviktiga personer med viktstabilitet tyder på att så länge huvuddelen av det fett som konsumeras är omättat, kan det totala fettintaget vara något högre ( 35-40 E procent) än det rekommenderade ( 30 E procent) och ändå förbättra t.ex. blodtrycket eller blodfettprofilen. På samma sätt kan risken för kardiovaskulär dödlighet minskas med ett fettintag på upp till 40 E procent så länge som det inte sker någon viktökning och förhållandet mellan fleromättade och mättade fetter är högt. Det är värt att notera att de positiva effekterna på insulinkänsligheten av omättade jämfört med mättade fetter endast syns vid ett intag av totalt fett på mindre än 37 procent. För patienter med högt LDL-kolesterol är både det ökade intaget av fibrer och den förbättrade fettkvaliteten betydande [5253. Bara genom att ersätta mättade fetter med omättade fetter (t.ex. rapsolja) förbättras blodfettprofilerna dramatiskt genom att LDL-kolesterolet minskar med ca. 10-20 procent. Detta innefattar även lägre förhållanden mellan kolesterol/HDL. Dessa betydande effekter är oberoende av viktökning och liknar dem som ses med statiner. Tillsammans med en bättre lipidprofil kan utbyte av mättade fetter mot fleromättade och enkelomättade fetter (omega-6) förbättra insulinkänsligheten. Det har också kopplats till en minskad risk för att utveckla typ 2-diabetes. Ersättning av mättat fett med omättade fetter har också lett till lägre blodtryck i ett fåtal kontrollerade studier på både barn och vuxna som har följts under en längre tid. Den mer kliniskt relevanta aspekten är dock det faktum att randomiserade kontrollerade studier visar att en ökad risk för att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar kan minskas om mättat fett ersätts med omättade fleromättade fetter (främst omega-6 samt omega-3). Effekten av att ersätta fett på risken för hjärt- och kärlsjukdomar är inte helt konsekvent, men den är tydligare när studierna har långtidsuppföljning och i studier där kolesterolnivån sänks ( 15 %). I den andra studien minskade dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar med 48 procent och den totala dödligheten minskade med tjugo procent. Sambandet mellan mättade fetter och hjärt- och kärlsjukdomar är fortfarande ett mysterium. I en nyligen genomförd metaanalys av Harvard och Harvard University, där åtta randomiserade kontrollerade studier uppfyllde kraven för att ingå och fann att det fanns en 19 procent lägre sannolikhet för att passera genom kardiovaskulära incidenter (inklusive död) genom att ersätta mättade fetter med vegetabiliska fetter [50fifty procent]. Dessa effekter observerades med högre intag ( 15 E procent) av omega-6 än vad som rekommenderas idag (<10 E procent). Dessa resultat stämmer överens med en sammanslagen studie från 11 prospektiva studier med kohortstudier som visade att 5 E procent om man byter ut mättade fetter mot fleromättade fetter minskar risken att dö i hjärt-kärlsjukdom med 26 procent 60. Studien genomfördes med ett urval av 340 000 personer, varav 2 155 personer hade hjärt-kärldöd. Den största skyddseffekten kan uppnås när mättade fetter byts ut mot fleromättade fetter, medan utbyte mot kolhydrater inte minskar risken [37]. Det är också viktigt att komma ihåg att den måttliga “skyddseffekten” av fleromättade fetter jämfört med mättade fetter som diskuterats ovan är uppenbar i metaanalyser av kontrollerad forskning, men enskilda studier var i allmänhet otillräckliga eller hade en kort uppföljningsperiod för att påvisa en signifikant statistisk skillnad i kardiovaskulär risk [88. De epidemiologiska sambanden mellan mättat fett och hjärtsjukdomar är fortfarande oklara enligt en analys av metaanalyser [61]. Sambanden med intag av mättade fetter samt hjärt- och kärlsjukdomar har dock undersökts , men utan att direkt jämföra dem med fleromättade fetter, och ett antal metodologiska problem har identifierats [62]. I vilken grad mättat fett bidrar till ökad risk beror på vad det står i jämförelse med. Det är viktigt att komma ihåg att resultaten från randomiserade kontrollerade studier ger det starkaste beviset [5050. Kort sagt: Om mättat fett måste minskas måste det tydligt förklaras för patienten exakt vad det ska ersättas med (dvs. med fleromättat fettoch inte “snabba” kolhydrater) för att få en hälsosam ökning. Transfetter är kopplade till ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar . Det finns evidensbaserade bevis som tyder på att ett stort intag av transfetter ökar risken för att utveckla kardiovaskulära sjukdomar [63Risken för kardiovaskulära sjukdomar ökar [63. Transfetter kan förekomma i bland annat delvis härdade vegetabiliska fetter , såsom som godis, snacks bakverk, bakverk och bearbetade snabbmatsprodukter. Ohärdade vegetabiliska fetter ska inte förväxlas med vegetabiliska fetter som är industriellt härdade. Under 1960- till 1980-talet var transfetter en vanlig ingrediens i t.ex. margariner, men sedan mitten av 1990-talet är margariner numera fria från transfetter. Effekterna på den kardiometabola hälsan av transfetter som naturligt förekommer i mejeriprodukter är oklara, men ökningen av förhållandet mellan LDL/HDL-kolesterol är konsekvent mellan animaliska och vegetabiliska transfetter. Både omega-6 och omega-3 bidrar till minskad risk. Resultaten av studier av epidemiologin av fettintag när frågeformulär för kostintag (subjektiv metod) användes bör behandlas med försiktighet på grund av att mätningarna är felaktiga och att fett underrapporteras. Kompletterande fettsyror som finns i serumlipider kan vara användbara som biomarkörer som kan användas för att bedöma kostens fettkvalitet. De mest effektiva fettindikatorerna är linolsyra (omega-6) och linolensyra (omega-3) som båda återspeglar andelen vegetabiliskt (fleromättat) fett som en person har ätit under de senaste veckorna. Mättade fettsyror är generellt sett lägre i biomarkörer för konsumtion av fett. För svenska personer med kardiometabola sjukdomar och en lägre andel fleromättade fetter (omega-6) observeras ofta och är vanligtvis förknippade med en högre andel mättade fetter (14:0 16:0, 18:0 och: noll) i serum än de som är friska. Procentandelen som omega-3-fettsyror finns funna i blodet är inte kopplad till risken för diabetes för denna svenska befolkning. Fiskolja sänker dock triglyceriderna och regelbunden konsumtion av fiskolja är avgörande för att förebygga hjärtsjukdomar och framför allt plötslig hjärtdöd. Förhållandet mellan omega-6 och omega-3 i vår kost har antagits vara avgörande för att minska inflammation och risken för att utveckla sjukdomar denna hypotes har inte kunnat bevisas i kontrollerad forskning. Det har dock visat sig att en lägre halt av linolsyra (omega-6) i blodet har ett oberoende samband med en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. Höga halter av linolsyra är också förknippade med mindre inflammation och lägre risk för dödsfall samt ökad insulinkänslighet jämfört med mättade fetter i kontrollerade studier på överviktiga och diabetespatienter.
Rätt mängd omega-6 och omega-3 är viktigt för att minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Fettsyrorna i blodet återspeglar dödlighetsrisken i två kohortstudier som har lång uppföljning blodfetter analyserades som biomarkörer för fetter och risken att dö i hjärt- och kärlsjukdomar studerades. En finsk och en svensk befolkning följdes upp i 15 respektive cirka 33 år. Resultaten var samstämmiga eftersom resultaten i båda populationerna visade att det fanns ett starkt samband mellan en hög andel fleromättade fetter (omega-6) och lägre dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och av alla orsaker. Linolsyra som finns i blodet är i sin tur omvänt kopplad till tillväxten av vänsterventrikulär hypertrofi stroke och hjärtsvikt bland medelålders svenska män. De vanligaste källorna till omega-6 i kosten är vegetabilisk olja (t.ex. solros-, soja- och rapsolja samt majsolja) samt margarin och nötter. Dessa resultat är i linje med resultaten från randomiserade kontrollerade studier. En högre andel mättade fettsyror som hittas i serum är dock förknippad med lägre överlevnad. Men de primära mättade fettsyror som finns i serum är inte lika tillförlitliga fettmarkörer som linolsyra och bör därför betraktas med större försiktighet. Sambanden förklaras delvis av effekterna på blodfetter. Andra effekter på t.ex. blodtryck, endotelfunktion insulinkänslighet, inflammation och blodtryck diskuteras också. Förändringar i sammansättningen av fettsyror i cellmembranen kan påverka membranens funktion, men olika fettsyror (bland annat baserat på kolkedjornas längd och mättnadsgrad) kan också fungera som signalmolekyler och binda både kärn- och membranbundna receptorer och utlösa en rad molekylära och biologiska effekter som är viktiga för t.ex. glukosmetabolismen och inflammation. I pågående interventionsstudier som för närvarande genomförs undersöker vi molekylära mekanismer för att förbättra förståelsen av de olika metaboliska effekterna av kostintag. Mejeriprodukter skulle kunna ge en skyddande effekt trots att mättade fetter (med undantag för 18:0) kan förändra blodfettprofilen jämfört med omättade fetter. En hög konsumtion av mjölkbaserade produkter har genom epidemiologisk forskning förknippats med en lägre risk för hjärtsjukdomar. Dessutom tenderar sambanden med specifika kolesterolmarkörer från mejeriprodukter (15:0 eller 17:0) och kardiovaskulär risk att gå i motsatt riktning. Det finns en möjlighet till en “skyddande effekt” av vissa mjölkprodukter som inte stöds av kontrollerade studier och som ännu inte har påvisats. Många olika komponenter i mjölk tros ha positiva effekter på riskfaktorer i ämnesomsättningen (kalcium mjölkprotein, kalcium, D-vitamin osv.). En annan förklaring till en gynnsam mjölkfaktor är att människor som dricker mjölk i allmänhet har en sundare livsstil, vilket är svårt att ta hänsyn till i forskningsstudier (restförvirring) (residual confounding). Olika mjölkprodukter skulle kunna ha olika metaboliska effekter, t.ex. smör, som har en något mindre negativ inverkan på blodfettnivån jämfört med ost. Mejeriprodukter, som i de flesta fall är hälsosammare alternativ, är ett bra alternativ i en svensk näringsriktig och välbalanserad mat. Mättade fettsyror tenderar att placeras i en grupp, men vi behöver mer information om de metaboliska konsekvenserna av varje mättad fettsyra samt effekterna på blodfettet [90]. energiförbrukning bör vara det primära fokuset för viktminskning . För viktminskning är energimängden i kosten väsentlig. Om en energibalansen är negativ minskar vikten och riskfaktorprofilen förbättras och är i allmänhet oberoende av ämnenas energifördelning [91]. Konsumtionen av livsmedel med hög energitäthet (livsmedel med tillsatt socker eller mycket fett och söta drycker) och stora matportioner har ökat under de senaste decennierna och har identifierats som de främsta orsakerna till viktökning. Baserat på randomiserad kontrollerad forskning är begränsning av fettkonsumtionen en etablerad metod för att minska vikten.
Observationerna visar dock inte på något tydligt samband mellan självrapporterat fettintag och viktökning, vilket delvis kan bero på att överviktiga personer (och personer som löper stor risk att drabbas av fetma) i allmänhet underrapporterar sitt fettintag. Förutom “lågfettkost Det finns olika sätt att minska vikten och förbättra riskprofilen för riskfaktorer, huvudsakligen genom att minska intaget av kolhydrater eller öka mängden fett eller protein. När man försöker minska vikten bör tonvikten ligga på sätt att minska sin energiförbrukning. Ett sätt att minska energiförbrukningen är att minska på kolhydrater i stället för fett. Det är viktigt att skilja de extrema “lågkolhydratkosterna” från mer måttligt begränsade kolhydratkonsumtionen. I de flesta längre forskningsstudier (> 1 år) där lågkolhydratkost har studerats och utvärderats var intaget av kolhydrater ( 40 E 40 %) jämförbart med den allmänna befolkningen. Förutom “lågfettkost” finns det olika sätt att gå ner i vikt och förbättra riskfaktorprofilen, oftast genom att minska intaget av kolhydrater och/eller öka andelen fett eller protein. När man försöker minska vikten bör tonvikten ligga på de sätt som patienterna kan minska sin energiförbrukning. Ett sätt att minska energiförbrukningen är att minska intaget av kolhydrater snarare än fett. Det är viktigt att skilja mellan extrema “lågkolhydratkoster” och mer måttliga begränsningar av kolhydratintaget. I majoriteten av de långsiktiga forskningsundersökningar (> 1 år) där lågkolhydratkost har studerats och utvärderats är intaget av kolhydrater ( 40 %) jämförbart med den allmänna befolkningen. Förutom “lågfettkost” finns det andra metoder för att minska vikten och förbättra riskfaktorprofilen, huvudsakligen genom att minska kolhydratintaget eller öka mängden fett eller protein [6 45, 6, 6, 6]. När målet är att minska vikten bör tonvikten ligga på de sätt som patienterna kan minska sin energiförbrukning. En metod för att minska energimängden är att begränsa kolhydrater snarare än fett. Det är viktigt att skilja de extrema “lågkolhydratkosterna” från mer måttliga begränsningar av kolhydratintaget. I majoriteten av de längre forskningsundersökningar (> 1 år) där lågkolhydratkost undersöktes var mängden kolhydrater som konsumerades ( 40 E procent) likadan som hos den typiska befolkningen. När det gäller viktminskning bör man prioritera hur patienterna kan minska sin energiförbrukning. En metod för att minska den förbrukade energimängden är att begränsa intaget av kolhydrater snarare än fett. Det är viktigt att skilja mellan extrema “lågkolhydratkoster” och mer måttliga begränsningar av kolhydrater. I alla långvariga undersökningar (> 1 år) där kost med lågt kolhydratinnehåll undersöktes var intaget av kolhydrater ( 40 E procent) jämförbart med den allmänna befolkningen. När det gäller viktminskning bör man i första hand fokusera på hur patienterna kan minska sin energiförbrukning. En metod för att minska energianvändningen är att begränsa intaget av kolhydrater snarare än fett. Det är viktigt att skilja de extrema “lågkolhydratkosterna” från mer måttliga begränsningar av kolhydrater. I majoriteten av de långvariga forskningsstudier (> 1 år) där lågkolhydratkost undersöktes var kolhydratkonsumtionen ( 40 E 40 %) jämförbar med den allmänna befolkningen.
På kort sikt, för snabb viktminskning, kan mer extrema kolhydratreducerade regimer (5-25 procent kolhydrater och 50-60 procent fett), som Atkins-dieten, vara ett bra alternativ till “fettsnål kost” vid fetma, eftersom de har ett minskat energiintag och en liten viktnedgång, en skillnad som dock inte håller i sig efter ett år. I jämförelse med en diet med lågfettkost är det möjligt att förbättra dyslipidemin (högt HDL-kolesterol och triglycerider), men detta bör övervägas mot ökningen av LDL-kolesterol. En ökning av LDL-kolesterolnivån vid “lågkolhydratkost” har observerats under ett år, dock inte i studier där patienterna i stället råddes att äta omättat fett.
Även om viktnedgång är ett resultat av lågkolhydratkost på lång sikt är hälsoeffekterna fortfarande oklara. Detta gäller särskilt för dem som följer mer radikala dieter (t.ex. Atkins) med låga mängder kolhydrater och stora mängder mättat fett. Det bör noteras att patienterna i princip i alla kontrollerade långtidsstudier (> 1 år) har rekommenderats en kost med ett högt förhållande mellan omättat och mättat fett. Vissa longitudinella studier, men ingalunda alla, har visat att ett lägre intag av kolhydrater är mer sannolikt att orsaka större dödlighet än ett högre intag av kolhydrater.
Sambanden finns inte när fettet är vegetabiliskt och konsumtionen av mättade fetter och animaliska proteiner är begränsad Under dessa omständigheter har man snarare observerat ett motsatt förhållande mellan intag av lågkolhydrater och hjärt- och kärlsjukdomar. Växtbaserade varianter av en kost med låg kolhydrathalt skulle kunna vara ett fascinerande alternativ till den konventionella kost som innehåller djur.
En viss oro har uttryckts för eventuella negativa vaskulära effekter av extrema lågkolhydrat- och högfettkoster . Ett antal kontrollerade studier har dock antytt att endotelcellernas funktion kan påverkas måttligt av lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost. Långsiktiga studier i framtiden måste avgöra om negativa effekter på kärlhälsan har klinisk betydelse och bör utvärderas mot de långsiktiga fördelarna med att begränsa kolhydratintaget. En kost där kolhydrater minskas måttligt och där fettkvaliteten är god verkar vara hälsosamma (upp till två år) behandlingar för dem som lider av fetma.
Livsstilsförändringar kan bidra till att förebygga utvecklingen av diabetes hos personer med hög risk.
Personer som äter en kost med hög fiber- och fetthalt (enligt NNR) i kombination med motion har visat sig minska risken för utveckling av diabetes hos dem som lider av glukosintolerans. Resultaten av dessa rigorösa program för livsstilsförändring var imponerande (upp till 58 procents minskning av risken att utveckla diabetes) och mycket effektivare än metforminbehandling. Framgången var direkt relaterad till hur väl patienterna uppnådde målen för interventionen. När det gäller kostförändringarna var den lägre risken kopplad till färre mättade och feta kalorier och ett ökat intag av fibrer.
Dessa positiva resultat kan dock vara en utmaning att uppnå i den kliniska vardagen, om inte mer resurser avsätts för förebyggande åtgärder som är det primära fokuset. Intressant nog kan dock en hälsosam kost ha positiva effekter på hälsan som fortsätter i flera år efter avslutad behandling. En långvarig livsstilsförändring kan vara kostnadseffektiv.
Den svenska randomiserade kontrollerade Bjorknas–studien visade nyligen att kostråd (NNR/Livsmedelsverket) och ökad fysisk aktivitet resulterade i minskat vårdutnyttjande samt minskade kardiovaskulära riskfaktorer i interventionsgruppen.
Medelhavsdieten är en viktig komponent som behandling av typ 2-diabetes.
De personer som lider av diabetes verkar vara mindre benägna att konsumera frukt, grönsaker, fiberrika kolhydrater och vegetabiliskt fett. För att behandla diabetes föreslås att de nuvarande europeiska riktlinjerna för kost är bäst att följa eftersom de är mer specifika (t.ex. föreslår ett större utbud av kolhydrater) och Sveriges Livsmedelsverks kostrekommendationer är inriktade på en “frisk” befolkning.
SBU har nyligen genomfört en omfattande litteraturgenomgång av sambandet mellan mat och diabetes. En av slutsatserna var att det inte finns något vetenskapligt underlag som talar för en förändring av de nuvarande europeiska riktlinjerna. SBU:s slutsats var dock att den vetenskapliga grunden för behandling av diabetes med hjälp av kost inte är stark, åtminstone när det gäller studier som fokuserat på långtidsforskning (>6 månader) och som involverat personer som lider av diabetes eller nedsatt glukostolerans.
Man drog också slutsatsen att det saknas forskningsstudier och bevis för att stödja extremt lågkolhydratbaserade dieter. Man föreslår en noggrann uppföljning av dem som fortfarande är intresserade av att pröva dieterna. Men måttlig begränsning av kolhydrater var jämförbar med en den fettsnåla kosten för viktminskning samt metaboliska fördelar. En kost med kolhydrater med lågt GI kan måttligt förbättra kontrollen av glykemiska nivåer. Fisk, baljväxter och grönsaker var livsmedelsgrupper som hade vissa bevis upptäcktes ha en positiv effekt.
SBU-rapporten kommer att ligga till grund för Socialstyrelsens kommande riktlinjer. Den avgörande uppgiften att översätta resultaten till kostråd som kan genomföras i verkligheten kvarstår dock.
Bristande följsamhet till den rekommenderade kosten i samband med en interventionsstudie är typiskt sett en fråga som bör beaktas i forskning om näringslära. Informationen om de livsmedel som konsumeras registreras vanligtvis inte tillräckligt, vilket ytterligare kan försvåra tolkningen av resultaten i koststudier. Ett exempel är att en studie visade att en “lågkolhydratkost” kan vara svår att upprätthålla på lång sikt (2 två år) för personer med diabetes, åtminstone i samband med en lågintensiv kost. Lågkolhydratkost är jämförbar med en fettsnål kost när det gäller viktminskning och kontroll av ämnesomsättningen.
Hos de diabetiker (n 36) som ingick i den israeliska studien hade medelhavsdieten en något bättre effekt på insulinresistens och sockerreglering än andra typer av dieter med samma eller lägre fett- eller kolhydratinnehåll. Medelhavsdietens kostsammansättning är jämförbar med den som rekommenderas i Europa för behandling av diabetes.
Medelhavsdietens effektivitet vid behandling av diabetes har nyligen visats i en kontrollerad studie som randomiserades för nydiagnostiserade diabetiker som följdes i fyra år. Medelhavskostbehandlingen resulterade i att behovet av mediciner för att sänka blodsockret var 26 procent mindre jämfört med dem som åt en fettsnål kost (där alla typer av fetter i kosten reducerades, även omättade). Kolhydratintaget var ungefär lika stort ( 44 E procent) som hos den allmänna befolkningen. Medelhavsdieten kan också bidra till att hjälpa till att vända vissa aspekter av den metaboliska störningen. Energiinnehållet i näringsämnen (29 procent kolhydrater, 57 procent fetter 14 procent proteiner) skiljde sig inte nämnvärt åt i medelhavsdieten liksom i kontrolldieten.
Inom medelhavsdietgruppen var dock andelen komplexa kolhydrater inklusive fullkorn, fibrer, frukt, grönsaker, omättat fett och fisk högre [24], vilket tyder på att det är livsmedelssammansättningen snarare än energifördelningen som är den primära faktorn som avgör den metaboliska påverkan. Nyligen publicerades data från observationsstudier som visade att konsumtion av alla spannmål (kli specifikt) hos kvinnor som lider av typ 2 formen av diabetes har ett omvänt samband med kardiovaskulär och total dödlighet.
Kvaliteten på din kost är avgörande.
I den verkliga världen måste vi koncentrera oss mer på kostens kvalitet samt på livsmedel och matvaror än på den procentuella andelen energi som kommer från den totala mängden protein, fett och kolhydrater. Till exempel är en “fettsnål kost” endast effektiv om kolhydraterna är av hög kvalitet. Å andra sidan kan en måttlig “fettrik kost” vara fördelaktig om fettets kvalitet är hög. För dem som lider av kardiometabola sjukdomar är typen av fett och kolhydrater i kosten vanligtvis mycket viktigare än kvantiteten.
Även om självrapporterad konsumtion av mättat fett inte är direkt kopplad till hjärt- och kärlsjukdomar i epidemiologiska studier, skulle ett utbyte av mättat fett mot fleromättat fett kunna minska dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar, vilket har visats i randomiserade kontrollerade studier samt i prospektiva kohortstudier där fettintaget bedömdes med hjälp av frågeformuläret eller med hjälp av blodmarkörer. Men att ersätta mättade fetter med socker eller snabba kolhydrater är ingen bra idé för hälsan. För att gå ner i vikt är det viktigt att konsumera energi.
När man tittar på kostforskning är det viktigt att hålla isär “bantningsdieter” och dieter som är utformade för att behandla eller förebygga övervikt. Extremt kolhydratfattiga dieter kan ge snabb viktminskning och förbättra riskfaktorprofilen, men frågor om deras inverkan på ämnesomsättningen och deras långvariga säkerhet kräver ytterligare undersökningar. Myndigheterna är ansvariga i detta avseende, eftersom en hälsosam kost inte bara bör förbättra hälsan utan också vara säker att följa på lång sikt.
En måttlig minskning av kolhydratkonsumtionen verkar vara ett bra alternativ för dem som lider av metaboliska sjukdomar och fetma. Oavsett hur mycket kolhydrater, protein eller fett kosten består av bör kosten innehålla fiberrika kolhydrater som t.ex. frukt, baljväxter samt fullkorn och grönsaker och innehålla tillräckliga mängder vegetabiliska (omättade) syrafettsyror, omega-6 samt omega-3, vilket inkluderar fisk, med en lägre andel transfetter och endast en liten mängd salt. En kost som är rik på dessa näringsämnen är förknippad med en lägre risk att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar.
De ökande bevisen stöder hur viktigt det är att följa Medelhavslivsstilen, dvs. att äta en balanserad och balanserad kost enligt kostråden. En kost med bevisade fördelar för förebyggande åtgärder kan vara användbar för behandling, men den måste individualiseras. Den senaste forskningen har gett en rad olika valmöjligheter och en diet kanske inte passar alla.
Det krävs forskning inom området klinisk nutrition för att ständigt förbättra kosten och uppdatera de vetenskapliga bevisen för att stödja framtida rekommendationer om kost. Kontrollerade koststudier är svårare att genomföra och tolka än läkemedelsforskning, men de är nödvändiga för att öka vår förståelse för kostens effekter och de bakomliggande mekanismerna. Den största utmaningen är att få människor att följa de särskilda kostråden och ändra sin kosthållning på lång sikt.